Chirurgia orale

L’estrazione del dente del giudizio

Mi occupo dell’estrazione dei denti del giudizio sia superiori che inferiori.

I denti del giudizio inferiori meritano un approfondimento particolare, in quanto sono quelli che spesso, se non affrontati in maniera corretta e responsabile, possono lasciare degli spiacevoli reliquati funzionali per il paziente.

Il dente del giudizio inferiore è situato in una posizione anatomica delicata, in quanto a livello della porzione posteriore della mandibola spesso si trova in stretta prossimità di due strutture anatomiche importanti.

In primo luogo il nervo linguale (NL), che in corrispondenza del terzo molare inferiore decorre nella mucosa del pavimento orale molto vicino alla corticale linguale mandibolare, è un ramo della III branca del trigemino; una sua lesione provoca la perdita della sensibilità a livello della emi-lingua corrispondente.

Tale nervo va evitato con l’incisione, pianificandone accuratamente il decorso a livello della gengiva, e va protetto con un apposito mezzo di sicurezza metallico durante le operazioni di liberazione del dente quando si utilizzano strumenti rotanti che possono danneggiarlo.

Il Nervo alveolare inferiore (NAI), anch’esso ramo della III branca del trigemino, è un nervo sensitivo che decorre all’interno della mandibola in un canale ed è spesso in rapporto di stretta prossimità con le radici del dente del giudizio, potendo essere a diretto contatto e addirittura, in rari casi, passare attraverso le sue radici fuse tra loro.

Una sua lesione provoca una perdita della sensibilità tattile a livello del mento, del labbro inferiore e delle gengive dell’emimandibola interessata.

Conoscere l’esatta posizione del nervo alveolare inferiore in ogni paziente prima di sottoporlo all’intervento chirurgico di estrazione del dente del giudizio è fondamentale per pianificare correttamente il trattamento e le manovre chirurgiche da eseguire.

La panoramica della bocca (Ortopantomografia, OPT) è un esame di primo livello indispensabile in ogni paziente.

Qualora però l’esame dovesse rilevare un rapporto di stretta prossimità tra il dente del giudizio e il NAI allora è indispensabile l’esecuzione di una TAC Cone Beam, oramai ampiamente disponibile anche in molti studi odontoiatrici oltre che in tutti i centri radiologici.

Questo esame, infatti, mostra la posizione del nervo in 3D, e quindi è molto più preciso ed affidabile di un esame tradizionale bidimensionale come la OPT.

Conoscere esattamente la posizione del nervo alveolare inferiore permette di evitare di danneggiarlo durante l'estrazione del dente.

Mentre la lesione del nervo linguale rappresenta sempre un errore tecnico, quindi evitabile con una buona pratica chirurgica, la lesione del NAI può anche essere dovuta, pur nel rispetto della struttura nervosa, ad un problema di compressione durante le manovre di lussazione delle radici dentarie o ancora per la trasmissione della vibrazione degli strumenti rotanti.

Tuttavia queste lesioni sono solitamente lievi, senza interruzione della integrità anatomica del nervo e quindi danno di solito luogo ad un completo recupero della funzionalità del nervo nel giro di pochi giorni.

Nella mia pratica clinica mi avvalgo oramai da anni dell’utilizzo della tecnologia ad ultrasuoni. Pratico questi interventi chirurgici infatti senza l’ausilio degli strumenti tradizionali odontoiatrici (trapano e frese), ma impiegando degli strumenti piezoelettrici.

Questa innovazione tecnologica consente un’azione specifica solo sui denti, legamenti, osso alveolare e non sui tessuti molli risparmiando quindi per definizione i nervi e le mucose.

Con questa tecnologia è possibile praticare l’avulsione dei denti del giudizio in modo sicuro, con minori incisioni chirurgiche, senza ampi scollamenti, che significa con minore gonfiore, e ridotto dolore postoperatorio.

La chirurgia maxillofacciale si occupa della rigenerazione ossea mascellare, ossia di ricreare l’osso a livello del mascellare superiore e della mandibola nella zona dento-portatrice, al fine di consentire il posizionamento degli impianti osteointegrati e quindi la realizzazione da parte di un odontoiatra di una protesi dentaria fissa.

La rigenerazione ossea può essere realizzata mediante l’impiego di tecniche definite GBR (Guided bone rigeneration), ossia mediante l’impiego combinato di materiale di riempimento e membrane che consentono la formazione di nuovo osso.

E’ possibile utilizzare ogni tipo di innesto osseo per tale scopo, sia l’osso autologo, cioè osso prelevato dal paziente stesso da una zona donatrice mediante appositi strumenti che consentono il prelievo di piccole particelle di tessuto, sia l’osso omologo, cioè osso umano tramite l’appoggio alle cosiddette banche dell’osso, sia l’osso eterologo, cioè materiale di sintesi o di origine animale.

Spesso la combinazione di questi materiali rappresenta la scelta vincente.

Esistono indicazioni cliniche ben precise, ma senza dubbio sia le motivazioni del paziente sia le abitudini tecniche dell’operatore possono giocare un ruolo determinante nel tipo di tessuto impiegato.

Le membrane utilizzate possono essere riassorbibili oppure non riassorbibili; in questo secondo caso vanno quindi rimosse in una fase successiva e possono anche essere rinforzate in titanio, per consentire il mantenimento della forma desiderata.

I risultati ottenuti sono ottimali sia per stabilizzare degli impianti posizionati non completamente nell’osso per la presenza di una atrofia, sia per creare le condizioni indispensabili al posizionamento degli impianti stessi.

Tramite l’impiego della chirurgia piezoelettrica è oggi possibile in maniera atraumatica e senza dolore anche il prelievo in anestesia locale di innesti di osso autologo al fine di ricostruire degli ampi difetti ossei.

L’intervento consiste nel prelevare un innesto osseo in una zona della bocca dove è presente tessuto in abbondanza per trasferirlo in una zona da riabilitare con impianti dove l’osso è scarso o assente. Questo innesto viene modellato opportunamente e stabilizzato con delle microviti in titanio.

Quando i difetti ossei da ricostruire sono più importanti (come nel caso di gravi atrofie per mancanza totale di denti in una arcata da molto tempo o in seguito a traumi facciali o pregressi interventi chirurgici per tumori), allora può essere necessario sottoporsi ad interventi chirurgici di ricostruzione delle ossa mascellari in anestesia generale, utilizzando come sedi donatrici di osso zone al di fuori della bocca, come la cresta iliaca o la teca cranica.

Questo si rende necessario quando il difetto osseo è tale da richiedere una quantità elevata di osso per la ricostruzione. Ancora una volta può essere valutata la possiblità di appoggiarsi ad una banca dell’osso per eseguire un innesto omologo, evitando così i disagi legati al prelievo.

In tutti i casi la tecnologia ha ancora una volta modificato radicalmente l’approccio alla chirurgia preprotesica: oggi è possibile, solamente utilizzando i file di una TAC del massiccio facciale, realizzare un modello stereolitografico sterile della mascella o della mandibola del paziente, consentendo di visualizzare accuratamente il difetto osseo ed effettuare una precisa modellazione di un innesto non direttamente sul paziente. Questo rende più preciso l’adattamento dell’innesto e riduce di molto i tempi operatori.

E’ inoltre possibile programmare con dei software appositi la corretta posizione dell’osso da ricostruire, al fine di avere un miglior posizionamento degli impianti e quindi una più corretta realizzazione della protesi finale.

L'immagine TAC preparatoria nelle tre dimensioni dello spazio mette in evidenza una atrofia mascellare nel settore posteriore sinistro che impedisce il posizionamento immediato di impianti osteointegrati. La TAC a distanza di 6 mesi dall'intervento di grande rialzo di seno mascellare con impiego di osso autologo (il proprio osso) mostra ora una adeguata presenza di osso adeguato al fine del posizionamento di impianti

Spesso la presenza di un seno mascellare iper-espanso a livello dell’arcata dentaria posteriore rende impossibile posizionare degli impianti osteointegrati in questa zona e quindi impedisce la riabilitazione protesica fissa del paziente senza denti.

E’ sempre possibile in questi casi eseguire un intervento chirurgico noto come grande rialzo di seno mascellare.

Questo intervento consiste nell’eseguire, con un’incisione a livello della gengiva in corrispondenza degli elementi dentari mancanti, un accesso chirurgico laterale al seno mascellare, che viene poi sollevato delicatamente verso l’alto per creare lo spazio per posizionare gli impianti osteointegrati e/o un innesto di osso (sia esso autologo, cioè prelevato dal paziente stesso, omologo, cioè osso di banca, o eterologo, per esempio di derivazione animale) che stabilizzano gli impianti stessi o che ne rendono possibile il posizionamento in un secondo momento chirurgico.

Quindi il grande rialzo di seno serve per creare un’adeguata altezza ossea mascellare utile al posizionamento di impianti quando l’osso residuo disponibile è troppo poco per garantire una adeguata stabilità primaria dell’impianto stesso (di solito sono considerati valori limite per il posizionamento di un impianto in questa sede 4 mm di altezza ossea residua).

Il rialzo di seno può anche essere una procedura complementare al posizionamento di impianti osteointegrati quando l’altezza ossea verticale residua è sufficiente a garantire stabilità primaria all’impianto, ma non consente una sua completa copertura.

In questo caso il rialzo di seno serve quindi a posizionare l’impianto osteointegrato non a sbalzo nel seno mascellare e a circondarlo completamente d’osso, in modo da garantirne una prognosi adeguata.

La procedura non è assolutamente dolorosa (non vengono eseguite incisioni ulteriori rispetto a quelle necessarie per il posizionamento di impianti, fatto salvo un piccolo scarico gengivale di pochi millimetri, ma è possibile osservare un rigonfiamento nei giorni successivi all’intervento nella zona operata, soprattutto quando la rigenerazione ossea viene realizzata con il prelievo del proprio tessuto.

Questa tumefazione, normale risposta dell’organismo all’intervento di chirurgia rigenerativa, tende a regredire dopo alcuni giorni fino a scomparire completamente. Anche in questo ambito l’impiego della chirurgia piezoelettrica ad ultrasuoni ha ridotto molto i disagi per il paziente.

Approfondiamo insieme

Grande rialzo di seno mascellare destro

La sequenza di radiografie panoramiche mostrano la situazione del mascellare superiore di destra prima dell'intervento, dopo l'estrazione del dente compromesso, ed a 6 mesi dopo l'esecuzione del grande rialzo di seno mascellare, realizzato con l'impiego di osso di banca. E' evidente l'importante incremento verticale di osso disponibile ottenuto con questa procedura chirurgica