Quando e perché si frattura l’orbita?
L’orbita è la cavità ossea che contiene l’occhio proteggendolo.
A seguito di un trauma diretto al bulbo oculare o a uno dei bordi della cornice orbitaria, si può verificare una frattura di una delle pareti dell’orbita.
Le fratture dell’orbita più frequenti sono quelle che coinvolgono la parete mediale, verso il naso, e quelle che coinvolgono il pavimento che è la sottile lamina che separa l’occhio dal seno mascellare.
Queste due pareti si possono rompere molto facilmente perché sono estremamente sottili e, nel caso del pavimento orbitario, anche perché esso è attraversato da una struttura rappresentata dal nervo infraorbitario.
Generalmente le cause della frattura di orbita sono traumi sportivi, aggressioni e incidenti stradali.
Tipologie di frattura
Le fratture dell’orbita possono essere classificate sulla base della sede della frattura, (pavimento, tetto etc.) oppure sulla base del meccanismo che provoca la frattura.
In questo caso si parla di:
- frattura di tipo blow-in o da scoppio interno dell’orbita
- frattura di tipo blow-out o da scoppio esterno dell’orbita.
Nella frattura blow-in (più rare, tipiche del tetto e della parete laterale dell’orbita), un trauma diretto alla cornice orbitaria disloca all’interno dell’orbita dei frammenti ossei.
Nella più tipica blow-out, che di solito coinvolge il pavimento e la parete mediale dell’orbita, la pressione diretta causata dal trauma sul bulbo oculare provoca una frattura con dislocazione di frammenti ossei verso l’esterno.
La differenza tra queste fratture non è solo accademica, ma riveste una importanza clinica poiché la frattura “da scoppio interno” provocherà una diminuzione del volume dell’orbita, con conseguente esoftalmo ovvero una proiezione verso in avanti dell’occhio.
Nella frattura “da scoppio esterno” il volume dell’orbita aumenta e l’occhio tende a dislocarsi indietro, posteriormente, rimpicciolendosi. Si verifica cioè un enoftalmo.
Quando intervenire chirurgicamente
Mi riferirò da ora in poi solo alle fratture del pavimento orbitario, in quanto le altre fratture sono meno frequenti e soprattutto meno frequente è la necessità di dovere intervenire chirurgicamente.
Infatti le fratture del tetto orbitario sono rare e molto spesso non è necessario un trattamento chirurgico (molto spesso sono poi di pertinenza neurochirurgica).
Le fratture della parete mediale dell’orbita non presentano quasi mai una indicazione chirurgica perché difficilmente creano disturbi visivi, ma solo problemi di carattere estetico se molto estese.
Le fratture della parete laterale si associano ad altre fratture (frattura dello zigomo) già trattate in altre sezioni.
Segni e sintomi di frattura del pavimento dell’orbita
Quali sono i segni e i sintomi di una frattura del pavimento dell’orbita?
- Gonfiore delle palpebre (edema), ecchimosi palpebrale e chemosi congiuntivale (edema della congiuntiva)
- presenza di diplopia, ossia della visione sdoppiata in una o in tutte le direzioni dello sguardo
- Occhio rimpicciolito (enoftalmo) o proiettato in avanti (esoftalmo)
- Ridotta sensibilità o perdita totale della sensibilità della guancia, dell’ala nasale, del labbro superiore e delle gengive dell’arcata dentaria superiore.
La diplopia può essere causata da diversi fattori.
È possibile che i tessuti molli periorbitari (il grasso periorbitario o i muscoli che permettono al bulbo oculare di muoversi) rimangano intrappolati nella rima di frattura, non consentendo una normale rotazione del bulbo oculare in maniera simmetrica rispetto al lato sano.
La variazione del volume dell’orbita (eno/esoftalmo) per effetto della frattura può inoltre creare una dislocazione del bulbo oculare che non è più nella stessa posizione naturale, causando così una trasmissione centrale di informazioni visive distorta.
La perdita della sensibilità è causata da una lesione del nervo infraorbitario, ramo trigeminale deputato alla trasmissione della sensibilità tattile, che viene danneggiato dai frammenti di osso fratturato.
Dalla diagnosi all’intervento chirurgico
La diagnosi viene posta sia con la visita medica che evidenzia tutti i segni clinici sia con l’esecuzione di una TAC del massiccio facciale.
La terapia della frattura del pavimento orbitario è chirurgica.
L’intervento viene eseguito in anestesia generale e la via di accesso chirurgica nella mia pratica clinica è quasi sempre endocongiuntivale, senza cioè tagli esterni della cute delle palpebre.
É alcune volte necessario passare invece dall’esterno, attraverso le palpebre, nascondendo la cicatrice in una ruga delle palpebre, similmente a come si fa in chirurgia estetica.
Si tratta di un intervento di ricostruzione della parete fratturata.
Bisogna infatti immaginare il pavimento orbitario fratturato come un vero e proprio pavimento in cui si viene a creare un “buco”, dove si infilano porzioni di tessuti molli (grasso, fasce e muscoli).
É quindi necessario accedere al pavimento osseo fratturato, liberare i tessuti intrappolati nella frattura e posizionare una lamina di dimensioni leggermente superiori al “buco” causato dalla frattura che verrà bloccata dal peso del bulbo oculare stesso e dei tessuti molli periorbitari.
La lamina orbitaria che viene utilizzata può essere riassorbibile o non riassorbibile.
Prediligo le lamine riassorbibili nelle fratture di modesta entità ma sintomatiche, nelle fratture in età pediatrica e negli sportivi agonisti.
I materiali non riassorbibili sono rappresentati da reti in titanio o da lamine di polietilene poroso.
In rari casi è possibile ricostruire il pavimento orbitario senza posizionare alcun materiale, ma utilizzando il pavimento osseo stesso fratturato che viene riportato in sede.
Immagine pre e postoperatoria della tac a confronto: la freccia bianca mostra la frattura del pavimento orbitario di sinistra, a fianco l’immagine postoperatoria del pavimento ridotto anatomicamente:
Immagine pre e post operatoria di un paziente con frattura del pavimento orbitario sinistro: è evidente il recupero della motilità oculare:
Non è mai necessario sottoporre il paziente alla rimozione delle placche orbitarie anche se non riassorbibili, esse possono rimanere in sede senza creare problemi per tutta la vita.
Quando intervenire
Ricordo che il trattamento di una frattura orbitaria in condizioni normali non rappresenta una urgenza, ma va necessariamente effettuato entro circa 10/15 giorni dalla data del trauma, per consentire una più rapida ripresa della motilità oculare.
Immagine tac pre e post operatoria a confronto: la freccia bianca mostra il pavimento fratturato, sotto si evidenzia molto chiaramente la lamina in titanio utilizzata per ricostruire il pavimento.
Nella ricostruzione 3D la freccia nera mostra la lamina di titanio modellata e posizionata a ricostruire il pavimento orbitario:
E se un bambino ha fratturato l’orbita?
Un cenno particolare meritano le fratture dell’orbita nei bambini.
In età pediatrica le fratture del volto sono genericamente meno frequenti rispetto all’adulto.
La composizione peculiare dello scheletro facciale in età pediatrica rende meno facile osservare fratture.
Quando questo si verifica, spesso si tratta di fratture incomplete o fratture “a legno verde”.
Nell’orbita una particolare situazione che si verifica nei bambini è la cosiddetta frattura “trap door”. Ne ho già discusso e illustrato un caso clinico in un’altra sezione del mio sito.
In questo caso si verifica una “frattura a lembo” del pavimento orbitario, che si rompe in modo incompleto flettendosi verso il basso, crea un” intrappolamento “del contenuto orbitario e ritorna in posizione originaria.
Può per questo essere molto difficile la diagnosi di frattura anche in presenza di TAC delle orbite, perché la frattura è lineare e poco riconoscibile.
Anche la clinica può essere di scarso aiuto per un occhio poco esperto, in quanto in questi bambini i classici segni di gonfiore ed ematomi possono essere sfumatissimi o addirittura assenti.
Questa situazione viene anche infatti chiamata white-eyed syndrome, ossia una frattura in presenza di occhio bianco, normale, non tumefatto come invece generalmente accade negli adulti.
Il segno patognomonico di frattura “trap door” va ricercato facendo guardare il bambino verso l’alto.
L’occhio dove vi è la frattura con il muscolo intrappolato non ruoterà simultaneamente a quello dell’occhio sano, causando una visione doppia verso l’alto, spesso l’unico sintomo presente.
Nella mia esperienza purtroppo questo può causare ritardi diagnostici e voglio ricordare che questa frattura è una delle poche emergenze (oltre alle emergenze per gravi emorragie retrobulbari con sofferenza ischemica del nervo ottico) che ci possiamo trovare ad affrontare nella nostra pratica clinica.
Questo perché la qualità e i tempi di recupero postoperatori sono molto influenzati dal tempo intercorso tra il trauma e l’intervento chirurgico.
L’intervento, molto delicato, consiste nel liberare i tessuti intrappolati nella frattura e ripristinare la continuità del pavimento orbitario, sempre sfruttando un accesso interno, quindi senza lasciare cicatrici visibili nelle palpebre.
Casi esemplificativi
Eccone alcuni esempi.
La freccia nera mostra la limitazione dell’occhio sinistro nello sguardo verso l’alto:
L'occhio libero di ruotare verso l'alto dopo l'intervento chirurgico.
La freccia nera mostra la limitazione dell’occhio sinistro nello sguardo verso l’alto:
L'occhio libero di ruotare verso l'alto dopo l'intervento chirurgico.
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