L’asportazione di un basalioma localizzato alla schiena o all’addome non rappresenta quasi mai un problema. Questo è dato dal fatto che in queste regioni anatomiche è disponibile abbondante cute in eccesso. Dunque è facile avere a disposizione tessuto a sufficienza per poter effettuare una chiusura diretta del difetto chirurgico creato.
Quando ci troviamo ad affrontare un tumore del naso le cose cambiano radicalmente. Ciò è dovuto sia per l’elevata valenza estetica della regione anatomica in questione, sia alla struttura stessa del naso. Infatti questa è costituita da una impalcatura osteocartilaginea che può facilmente essere deformata a seguito della trazione dei lembi cutanei della ferita creata dal chirurgo.
Il naso rappresenta una struttura centrale del volto estremamente caratterizzante: è naturale aspettarsi che ogni cicatrice o deformità a suo carico sia immediatamente riconoscibile e possa avere importanti conseguenze sulla qualità di vita del paziente.
E’ necessario operare una distinzione a seconda delle dimensioni e della sede del tumore del naso.
Innanzitutto la ricostruzione ideale del naso prevede:
Una chiusura diretta dei lembi di una ferita creata per rimuovere un basalioma viene chiamata “chiusura per prima intenzione” o più semplicemente “chiusura diretta”.
A livello del naso questo è possibile solo in caso di basaliomi di piccole dimensioni, localizzati soprattutto al dorso ed alla radice del naso. Questo trattamento è di più facile realizzazione nei pazienti anziani, quando la cute tende ad essere più ridondante.
A seguito dell’asportazione di basaliomi di dimensioni ragguardevoli o localizzati nella regione della punta del naso e delle ali nasali, la chiusura diretta non è possibile. Infatti non è pensabile ottenere una guarigione mediante la semplice sutura diretta dei margini della ferita perché potrebbe portare facilmente alla distorsione della piramide nasale. In particolare potrebbe avvenire un’alterazione della forma del margine libero della narice.
In questi casi è necessario fare ricorso a delle tecniche di chirurgia plastica specifiche. Queste prevedono il trasferimento di porzioni di tessuto con caratteristiche simili a quelle da ricostruire che sono state asportate durante l’intervento demolitivo.
In pratica si sfrutta la pelle abbondante presente in una diversa zona del naso o vicina al naso per chiudere il difetto creato dall’asportazione del basalioma.
Questo vantaggioso trasferimento di tessuto permette, quando realizzato correttamente, di ottenere una chiusura delle ferite senza creare trazioni e deformità.
Sono classici esempi di lembi locali del naso il lembo bilobato, il lembo di Marchac o il lembo glabellare.
Nel caso di trasferimento di tessuto a distanza (come nel lembo interpolato nasogenieno o nel lembo frontale) l’intervento si svolge in più tempi chirurgici. Infatti il tessuto prelevato viene trasferito a ponte, rimane cioè peduncolato (attaccato alla sua sede di origine) per alcune settimane. In questo modo può attecchire nella sede finale prima di essere staccato definitivamente.
E’ importante sottoporre il paziente ad una ricostruzione con lembo locale solo quando si ha la ragionevole certezza di avere ottenuto radicalità chirurgica.
Tranne nel caso del tipico basalioma nodulare ben distinguibile dal tessuto sano circostante, è buona norma attendere l’esame istologico definitivo prima dell’intervento. In questo modo si può evitare di dover re-intervenire successivamente rimuovendo il lembo stesso o parte di esso. Riducendo così il rischio non trascurabile di disseminare cellule tumorali nel contesto delle ferite non avendone più il controllo.
L’innesto dermo-epidermico costituisce un’altra possibilità per la ricostruzione di difetti nasali in determinate circostanze.
Si inizia col prelevare del tessuto non vitale, cioè senza un peduncolo vascolare di supporto come nel caso dei lembi locali, da una sede donatrice. Poi si applica “come un francobollo” per chiudere il difetto chirurgico.
Perché l’innesto cutaneo possa avere successo è necessario che:
sia sottile
sia applicato su un letto ricevente ben vascolarizzato, ben sanguinante (l’innesto deve trarre infatti dal fondo della ferita le sostanze necessarie per attecchire)
sia immobilizzato nella settimana successiva al suo trasferimento con un pacchetto compressivo.
Ne consegue che tale metodica ricostruttiva non sia applicabile in ogni situazione clinica. Ad esempio, non è praticabile nel caso di difetti a tutto spessore del naso, dove non è presente un fondo su cui attaccare l’innesto stesso.
Inoltre, dato l’esiguo spessore dell’innesto, la sua guarigione spesso non offre risultati estetici accettabili. Infatti la porzione ricostruita spesso risulta infossata e di colore diverso rispetto alla pelle circostante sana.
Si possono ottenere risultati soddisfacenti con questa metodica in casi selezionati applicando alcuni accorgimenti:
Prelevare la cute donatrice dalla regione frontale che è la cute con le caratteristiche più simili alla pelle del naso.
Effettuare l’intervento in due tempi: compiere prima la demolizione e successivamente, a distanza di circa due settimane dalla prima fase, procedere al trasferimento dell’innesto cutaneo.
Durante il primo intervento può essere applicata una matrice dermica sostitutiva a livello del difetto chirurgico così da ricreare uno spessore adeguato prima di applicare l’innesto. L'utilizzo del derma artificiale ha infatti lo scopo di ridurre il divario di spessore e texture della pelle tra la parte ricostruita e quella delle zone circostanti sane. L'innesto viene lasciato attecchire nella sede del difetto per alcune settimane e successivamente viene posizionato l'innesto cutaneo.
In questo modo abbiamo molteplici vantaggi. C’è infatti la certezza di essere stati radicali, dato che l’esame istologico è solitamente disponibile a 7-10 giorni dall’intervento. Inoltre possiamo procedere a posizionare l’innesto su una ferita che nel frattempo avrà iniziato a granuleggiare, ovvero a guarire spontaneamente (con o senza l’applicazione di matrici dermiche sintetiche). Così si riduce il divario di profondità tra il centro della ferita e i margini sani della pelle circostante.
Alcune volte rappresenta invece l’unica opzione disponibile, una metodica di salvataggio in caso di un tumore del naso particolarmente vasto. Oppure si usa per pazienti defedati che non possono essere sottoposti a interventi più invasivi.
Pianificazione dell'intervento ricostruttivo con lembo di Rieger- Marchac
Immagine intraoperatoria dell'asportazione del basalioma del naso
Immagine intraoperatoria del lembo di rieger marchac
Immagine intraoperatoria del lembo di rieger marchac
Immagine del naso ricostruito al termine dell'intervento
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